Contoh Surat Pernyataan Membuat Pasport 24 Halaman 2021

Berikut contoh surat pernyataan untuk membuat pasport 24 halaman

SURAT PERNYATAAN

 

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

 

Nama                                       :

Tempat / Tanggal Lahir           :

No KTP                                   :

Pekerjaan                                 :

Alamat                        :

 

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1.      Saya memohon paspor 24 halaman atas kehendak saya sendiri

2.      Saya memohon paspor 24 halaman untuk keperluan berangkat ke luar negeri ………………dalam rangka ………………..

3.      Saya memohon paspor 24 halaman bukan untuk bekerja ke luar negeri

4.      Saya bertanggung jawab atas paspor 24 halaman yang saya mohon atas kehendak saya sendiri dan siap menanggung resiko yang ditimbulkan dikemudian hari

5.      Saya akan menyimpan / menjaga paspor 24 halaman dengan baik, serta tidak akan menggunakannya untuk tujuan yang bertentangan dengan ketentuan hukum yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dengan pikiran yang sehat dan waras, dan apabila dikemudian hari ternyata terbukti bahwa saya memberikan keterangan yang tidak benar dan surat yang saya lampirkan adalah ternyata palsu, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

 

Tangerang, ………………………………

Yang menyatakan,

 

 

 

(                                               )